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射血分数正常心力衰竭的辨证及治疗

中医中药秘方网 www.www.mytlog.com 发布时间:2017-07-31
射血分数正常心力衰竭 ( heart failure with normal left ventricular ejection fraction,HFNEF) 又 称为射血分数保留心力衰竭,是指具有充血性心力 衰竭的症状和 ( 或) 体征,以左室射血分数正常 而舒张功能异常为特征的一组临床综合征 [1 ] 。国 外文献报道其发病率约占心力衰竭总数的 40% ~ 71% [2 ] ,国内新近研究表明,因心力衰竭而入院 的患者超过一半无收缩功能受损或收缩功能轻微障 碍 [3 ] ,而 HFNEF 的病死率与射血分数降低心力衰 竭 ( heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HFREF) 相当 [2, 4 ] 。随着我国逐步进入老 龄化社会,该病发病率呈逐年上升趋势,而文献分 析及临床研究表明,合理的中医药治疗能够进一步 提高 HFNEF 的临床疗效 [5 -8 ] 。我们认为,阴虚、 血瘀、痰热是 HFNEF 患者常见的中医证候特征, 应治以养阴活血、化痰清热,现将论治经验总结 如下。

1 辨证求本,标本兼顾

1. 1 病证结合,详审病因

HFNEF 与 HFREF 皆可出现呼吸困难、乏力以 及液体潴留,均归属于中医学 “喘证 ”“心悸”等 范畴。相对于 HFREF,HFNEF 多发生在老年、女 性、肥胖及有高血压病、糖尿病、冠心病、房颤等 病史的人群 [9 ] ,有多种危险因素的存在。因此, HFNEF的中医证候特征、演变规律与 HFREF 存在 差异,即使同为 HFNEF,其病因病机也并不完全 相同,在辨治时既要把握共性,又要注重个体差异。 1. 2 虚实有别,明辨阴阳 HFNEF 的基本中医证候特征为本虚标实、虚 实夹杂,临床上常互为因果 。《素问·阴阳应象大 论》云 : “年四十而阴气自半也,起居衰矣。 ”随 着年龄增长,人体阴气逐渐耗乏,而 HFNEF 好发 于老年及女性患者,阴液更易于损伤,阴不制阳, 虚热内生,常表现为心悸、口干咽燥、心烦、乏力 等症。同时,西医治疗 HFNEF 常用利尿剂,利尿 剂亦伤阴液,使阴虚更为明显。此外,从发病过程 来看,阴虚既是始动环节,又贯穿 HFNEF 疾病发 展的全过程,患者早期常仅表现为高血压病、糖尿 病、冠心病、房颤等疾病,这些疾病早期的中医证 候特征均以阴虚最为常见 [8, 10 -13 ] ,随着疾病不断 进展,其中医证候日趋复杂,如阴虚日久损及气、 阳,而见气阴两虚、阳气亏虚之证,甚至可有阴竭 阳脱之变。

血瘀、痰浊、热蕴、水饮既是病理产物又是致 病因素,其与气血阴阳虚损互为因果,影响心力衰 竭的形成、演变与预后。HFNEF 患者临床常见胸 闷、气短、舌紫暗、舌下络脉曲张等症,此为血瘀 之象,多由阴津亏耗、阴液耗竭而致脉络不利、血 行瘀滞。咳嗽、咯痰、水肿、苔腻、脉滑等痰浊之 象亦不少见,甚者可见憋喘不能平卧等水饮凌心射肺之证,其发生主要与患者年老体衰,脾失健运、 肾失开阖等致水液代谢失常,聚而成痰为饮有关。 此外,素体阴虚津亏,易于炼液成痰,也是痰浊形 成的重要原因。口干、苔黄等热蕴之症在 HFNEF 患者中也较为多见,其形成既与阴不制阳、阳气相 对偏旺而生内热有关,又与血瘀、痰浊久滞体内郁 而化热有关。临床上血瘀、痰浊、水饮、热蕴等常 常同时存在且互为影响,诸证胶着,使得病情迁延 难愈。

2 补虚泻实,谨守病机

2. 1 重视养阴

对 HFNEF 患者的辨证,以虚实论,正虚为本, 邪实为标; 以气血阴阳论,阴虚为本,气虚、阳虚 为标。因此,治疗时应重视养阴,即使在阴虚不显 而以气虚、阳虚为主要表现时,也应时刻注意阴损 及气、及阳; 而邪实则多是在本虚的基础上发生, 故泻实的同时亦当顾护本来不足之阴。在具体用药 上,主张养阴务须顾护脾胃,HFNEF 患者年老体 衰,常伴脾胃虚弱,故养阴药多用山萸肉、麦冬、 黄精等不致碍胃之品,常加用鳖甲以滋阴潜阳、软 坚散结; 生地黄兼具养阴、清热、除烦之效,临证 亦常用之; 兼气虚者常用黄芪、太子参、刺五加; 兼阳虚者可用淫羊藿、菟丝子,应慎用附子等大辛 大热之品,以防大热伤阴。

2. 2 攻邪有度

HFNEF 患者的标实以血瘀、痰浊、热蕴多见, 或兼水饮,极易互相胶着,在治疗上主张泻实不忘 虚,活血不宜凉,利水不攻逐,苦寒勿过度,以平 为期。活血药常用丹参、红花等,丹参性微寒,还 能清心除烦、养心安神; 红花性辛温,与丹参配伍 协同增效; 血瘀甚者加地龙、全蝎等入络化瘀之 品,地龙尚具平喘、利水、消肿之功。化痰药常选 用半夏、陈皮、瓜蒌皮等,半夏、陈皮可化痰散 结; 瓜蒌皮既能化痰理气,又能清热。清热药常选 用黄连、竹叶等,黄连配伍半夏清化痰热,但须注 意苦寒伤胃,用量不宜过大。兼水饮者常加茯苓、 泽泻、车前草以利水渗湿。久病、血瘀、痰饮必兼 气滞,故常加枳壳以理气行滞,既防滋阴碍脾,又 助行气活血化痰,正如 《严氏济生方》所云 : “人 之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之 患” 。

3 验案举隅

患者,女,81 岁,2015 年 9 月 30 日初诊。主 诉: 间断胸闷、气短两年,加重 1 个月。两年前患 者间断出现胸闷、气短、乏力,每于劳累后加重, 冠状动脉造影示: 冠状动脉三支病变,于右冠状动 脉植入支架 2 枚后出院。规律口服硫酸氢氯吡格雷 每次 75mg,每天 1 次; 华法林钠每次 2. 5mg,每 天 1 次; 阿托伐他汀钙每次 10mg,每天 1 次; 氯 沙坦钾氢氯噻嗪每次 62. 5mg,每天 1 次。初期症 状曾有所改善,近 1 年因体弱易于感邪每致症状反 复,外出活动减少,1 个月前患者无明显诱因上述 症状加重,常感心胸烦闷,曾服用益气温阳、活血 利水类中药,症状未见明显改善,烦闷更甚。刻 诊: 神疲倦怠,步履不稳,间断胸闷、气短、乏 力,伴心悸、汗出,情绪激动及劳累后加重,口干 欲饮,纳少,双下肢沉重,寐差、夜梦多,小便 调,大便干、两日一行。舌紫暗、苔微黄腻,脉结 代、弦滑。查体: 血压 131/69mmHg,体胖,心率 92 次/min,心律不齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及 明显病理性杂音,双肺底未闻及干湿啰音,双下肢 未见明显水肿。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表 [14 ] 评估为 15 分。超声心动图示: 左室射血分数 ( LVEF) 59%,左心房前后径 ( LA) 33mm,左室 舒张末期前后径 ( LVEDD) 49mm,右心房左右径 ( RA) 34mm,右心室前后径 ( RV) 15mm,肺动 脉收缩压 ( PASP) 24mmHg,室间隔厚度/后壁厚 度 ( IVSD/LVPW) 1. 2,侧 壁 和 间 隔 的 平 均 值 ( E/e') 12. 32,舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚 期二尖瓣血流速度 ( E/A) 0. 57,E 峰减速时间 ( DT) 275ms,等容舒张时间 ( IVRT) 183ms。西 医诊断: 射血分数正常心力衰竭;

中医诊断: 心 悸,证属阴虚血瘀痰热。维持原西药治疗方案,中 药治以养阴活血、化痰清热,处方: 山萸肉 15g, 麦冬 20g,黄精 15g,丹参 20g,地龙 15g,鳖甲 15g ( 先 煎) ,瓜 蒌 皮 15g,法 半 夏 12g,黄 连 10g,枳壳 12g。14 剂,水煎服,每日 1 剂。 2015 年 10 月 15 日二诊: 胸闷、气短、心悸 及汗出明显减轻,口干、咽干、睡眠较前改善,仍 有乏力,大便每日一行,便干较前改善,舌暗红、 苔腻略减,脉弦滑。查体: 血压 125/80mmHg,心 率 55 次/min,心律齐,双肺底未闻及干湿性啰音, 双下肢水肿 ( - ) 。明尼苏达心力衰竭生存质量量 表总分降至 11 分。超声心动图示: LVEF 59%, LA 31mm,LVEDD 47mm,RA 35mm,RV 16mm, PASP 22mmHg,IVSD/LVPW 1. 18,E/e' 9. 60,E/A 0. 57,DT 232ms,IVRT 141ms,左室舒张功能较前稍有改善。患者心悸、汗出、口干、咽干、便干 改善表明阴液得复、烦热自减; 胸闷、气短减轻及 舌象由紫暗变为暗红、苔腻略减均提示血瘀、痰浊 渐化之势; 睡眠改善则提示心能藏神、阳得入于 阴,阴阳有调和之象。效不更方,原方继服 14 剂。 2015 年 11 月 1 日三诊: 服药后患者未诉明显 胸闷、气短、心悸、口干、咽干,乏力进一步改 善,纳寐可,二便可。舌暗红、苔薄,脉弦。患者 阴虚明显改善,痰热、血瘀之实证渐消,阴阳渐趋 平衡,故病情明显好转。原方再服药 2 周后患者病 情稳定,因天气转冷,患者未再来院就诊。2016 年 10 月电话随访,患者自行间断服用原方至今已 有 1 年余,病情稳定,未再住院治疗。

按: 本例患者采用西药规范治疗后心力衰竭相 关症状仍明显,活动耐量、生活质量明显下降,以 益气温阳、活血化瘀法治疗效果欠佳。患者为老 年,口干欲饮、咽干实为心阴耗伤、阴津亏耗之 象,胸闷、气短、舌紫暗固有血瘀之象,但亦为阴 虚脉络不利,血行迟滞而致。体形肥胖为素有痰湿 之体,痰湿之邪困脾则脾失健运,而见纳少、下肢 沉重等症。阴虚易生内热,痰郁又易化热,故见舌 苔黄腻。其心悸、不寐既有阴虚水不济火、虚火扰 动心神之因,又有痰火之扰,正如张锡纯所云: “心者火也,痰饮者水也,火畏水刑,故惊悸至于 不寐也” 。辨治时紧紧抓住阴虚、血瘀、痰热这一 核心病机,方中山萸肉、麦冬、黄精以养阴,丹参 活血祛瘀,地龙清热活血、通经活络,鳖甲滋阴潜 阳、软坚散结,瓜蒌皮、半夏、黄连化痰清热,枳 壳理气行滞,全方虚实兼顾,共奏养阴活血、化痰 清热之功。二诊时患者诸症改善,舌苔黄腻逐渐消 退,效不更方,重视养阴以扶正,且扶正不碍邪, 祛邪不伤正,使正气来复,实邪渐祛,则阴平阳秘。

中医杂志 作者:汤岐梅 赵志强 王贤良 毕颖斐 侯雅竹
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