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心脏病

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心悸虚证治疗古方采撷

中医中药秘方网 www.www.mytlog.com 发布时间:2017-04-18
心悸为临床常见病症,有虚实两端,其中尤 以虚证为多,多因心气血阴阳亏虚,或肾、肝胆 及脾胃等脏腑不足,导致心中悸动,惊惕不安, 甚则不能自主。本文根据 《伤寒论》 《金匮要略》 《备急千金要方 》《外台秘要》 《严氏济生方》 《太 平圣惠方 》《世医得效方》 《景岳全书》 《张氏医 通》及 《医学衷中参西录》等东汉至清末民初的 40 余部古代文献记载,对治疗虚证心悸的 400 余 首古方归纳如下。

1 心虚致悸

宋以前的诸多方书中,虚悸因于心虚者,大 多概言之 “心虚 ” “心气虚”及 “心气不足”等, 虽言虚在气,但观其所用方药却不仅补气,尚有 温阳、补血及养阴等不同,故古人所谓 “气”当 与现在广泛认为的 “气”有所不同,其代表的可 能是心的正常功能,包括气血阴阳等范畴,意义 更为广泛。

1. 1 心阳气虚

《伤寒论》64 条及 118 条所载 “发汗过多” , “火逆下之”致心阳虚损而悸者,以桂枝甘草汤 及桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之,开创了桂枝、甘草 温通心阳之法。此后,《备急千金要方》 : “治产 后心虚不足,虚悸,心神不安,吸吸乏气”者, 以甘草丸治之; 《三因极一病证方论》所载定心 汤 “治心劳虚寒,惊悸” ,两方皆以甘草、人参、 大枣益气; 桂心、干姜温阳; 更佐以麦冬或白芍 以阴中求阳。此外, 《医学衷中参西录》更提出 胸中大气下陷可致 “满闷怔忡” ,并以升陷汤 治之。

1. 2 心阴血虚

心阴血不足,失其濡养,神明失用者,临床 多以天王补心丹及养心汤治之,前者 “宁心保神, 固精益血……除惊悸” ,后者疗 “病后思虑过多, 心虚惊悸不寐” ,两方皆以柏子仁、酸枣仁及当归 补养心血,更加人参、五味子以益气生血。若心 血燥少,则用 《严氏济生方》天地煎,以天门冬、 熟地黄养血清热; 甚则血虚火动者,用 《万病回 春》养血安神汤以养心清火; 若阴虚热盛者 ,《太 平圣惠方》所载人参散治之,方以羚羊角屑、犀 角屑及龙齿等清热镇惊。

1. 3 气阴( 血) 两虚

气阴( 血) 两虚为虚悸中最常见证型,古籍记 载的治疗方药较多,自仲景炙甘草汤后 ,《备急千 金要方》又以安心汤及远志汤治 “产后心中忡悸 不定” ,两方均以甘草、人参、大枣益气,当归、 芍药、麦冬养血滋阴。以后逐渐发展出益气养血 的基础方,十全大补汤,其 “治气血俱虚,恶寒 发热,自汗盗汗,肢体困倦,眩晕惊悸” ,方以八 珍汤益气补血,更加黄芪、肉桂增强温补阳气之 功。若虚热上扰而见烦闷、咽痛、出血等症 , 《千 金翼方》补心汤及 《太平圣惠方》紫石英散方皆 以治之,两方均于人参、甘草、当归、麦冬等益 气养阴药中加赤小豆泄热。

1. 4 阴阳两虚

心虚甚者,往往阴损及阳,阳损及阴,此时 当阴阳同补,可予人参、干姜及桂心等益气温阳,麦冬养阴,如 《备急千金要方》 之人参丸。若 “忧愁思虑过度,心血虚寒,悸恐不乐”者 , 《严 氏济生方》补心丸治之,方中黄芪、人参、桂心、 附子益气温阳,熟地黄、当归滋阴养血。甚则 “四肢损变气力,颜色不荣” ,治以 《备急千金要 方》大补心汤,方中附子、桂心温阳散寒; 麦冬、 地黄、阿胶滋阴养血。

1. 5 心虚受风

《诸病源候论》首先提出 “风惊悸” ,并指出 其病因病机乃心虚受风 ,“心气不足,心之府为风 邪所乘……风邪搏于心,则惊不自安。惊不已, 则悸动不定” 。其治疗方药则多见于 《备急千金要 方 》 《外台秘要》及 《太平圣惠方》中,如 《备 急千金要方》荆沥汤 ,“治心虚寒……疠风伤心” , 在益气温阳基础上,加麻黄、防风及羌活祛风散 寒。而 《外台秘要》更专门列治风惊悸方九首, 《太平圣惠方》所载方药更多,如紫石英散、茯神 丸、防风丸及大定心散等。

2 他脏虚损致悸

2. 1 肾虚致悸

肾为五脏阴阳之本,尤与心关系密切,肾阴 虚则心火无水,可生心悸; 肾阳虚则心火无根, 亦可致悸,故临床肾虚致悸较多见。正如 《景岳 全书·怔忡惊恐》所言 “命门水亏,真阴不足而 怔忡不已” ,并以左归饮治之。若为肾阳不足, 《外台秘要》第十六卷肾沥汤 、 《太平圣惠方》第 二十六卷羊肾汤及第九十八卷韭子丸,皆可疗之。 甚则肾虚及心,心肾俱亏,用 《太平惠民和剂局 方》十四友丸补益心肾,若精少血燥,水亏火盛 者,可予 《严氏济生方》心肾丸 、《景岳全书》二 阴煎以滋肾养心,交通心肾。

2. 2 胆虚致悸

《严氏济生方》载温胆汤 , “治心虚胆怯,触 事易惊,梦寐不祥,异象感惑,遂致心惊胆怯, 气郁生涎,涎与气搏,复生诸证” ,名为心虚胆 怯,却不以扶正为主,而以半夏、竹茹、枳实、 陈皮及茯苓祛痰清胆治其标,少用炙甘草、生姜 和大枣培其本,为后世胆虚夹痰的治疗提供了指 导。其后 ,《世医得效方》的十味温胆汤就是在严 氏基础上,加用酸枣仁、大远志、北五味子、熟 地黄及条参等养血益气药,加重补虚壮胆之功。 若因 “胆虚风袭”而致 “惊悸不眠”者,可用 《张氏医通》 补胆防风汤,以益气温阳,祛风 散邪。

2. 3 肝虚致悸

心藏神而主血脉,肝主魂而藏血,故肝血亏 虚则心脉不充,心体失养,魂动而神惊。故 《杂 病源流犀烛》言 “有肝虚惊悸不寐者” ,并以四君 子汤加白芍、枣仁以养肝补心而安神。若肝虚而 生内风 ,《临证指南医案》云 : “盖肝者,将军之 官,善干他脏者也,要知肝气一逆,则诸气皆逆 ……若震及心脾,而为悸为消者,用甘麦大枣汤, 合龙蛎之属,为缓急重镇法。 ”并载数例因于肝虚 风动而致心悸的病案。此外,尚有 “肝经因虚, 内受风邪,卧则魂散而不守,状若惊悸” , 《普济 本事方》载真珠丸、独活汤,次第服用,以安魂 定悸。

2. 4 脾虚致悸

脾胃为后天之本 ,“食气入胃,浊气归心,淫 精于脉” ,故胃纳脾运正常,升降相因,则心气心 血有源,若脾胃虚弱则可心虚生悸,其 “脾胃气 虚,不思饮食,精神恐悸……口干舌焦,四肢无 力” ,用 《太平圣惠方》木香散以健脾养阴定悸。 其心脾两虚者 , 《严氏济生方·惊悸怔忡健忘门》 所载归脾汤 ,《景岳全书》之七福饮、大补元煎及 寿脾煎皆以治之。若中虚受湿,而见心悸、面黄 者,则以 《医学纲目·脾胃门》之 “治妇人久劳 苦”方治之。

2. 5 虚劳心悸

虚劳病症首见于 《金匮要略·血痹虚劳病脉 证并治》 ,其言 “脉大为劳,极虚亦为劳” ,此虚 劳之证,虚在五脏,为气血阴阳虚衰 。《诸病源候 论》则明确指出虚劳可致心悸,立虚劳惊悸候, “心藏神而主血脉,虚劳损伤血脉,致令心气不 足,因为邪气所乘,则使惊而悸动不定” 。而对于 虚劳心悸的治疗,则当视脏腑具体虚损情况而定, 仲景小建中汤可治之 , 《小品方》龙骨汤亦可治 之。此外 ,《备急千金要方 》《外台秘要 》《太平圣 惠方 》 《三因极一病证方论》 《严氏济生方》及 《杂病源流犀烛》等诸多方书中均列有虚劳、虚损 篇,其症见心悸者,皆可参而用之。

3 虚悸古方治则及用药

3. 1 基本治法

虚悸在心者,不外乎气血阴阳偏衰,治宜补 其所虚,但气血相生,阴阳互根,故用药当注重 补气生血、阴中求阳等配伍方法; 况心主血脉,又藏神明,心虚则多见心神浮越,神明不安,用 药又宜投以养心或重镇安神之品。若虚悸因于脏 腑失调者,多为肾、肝胆及脾胃虚弱,损及于心, 而见心肾两虚,水火不济,或心肝血虚,心神失 养,或心胆气虚,神明怯弱,或心脾两虚,气血 失源,而致心气失充,心血不足,故由他脏及心 而悸者,当治其本脏,补其所虚,辅以养心定悸。

3. 2 基本用药

古方治疗虚悸,无论是统言 “心悸” ,还是分 论惊悸、怔忡,其因于心虚者为多,虚在气血阴 阳。用药多为益气通阳与养阴血安神同用,而对 于益气、养阴及补血的偏重则由病情的阴阳寒热 偏重而定。而对于他脏虚损所致心悸者,当补本 脏气血阴阳,兼以养心安神,以标本同治。古方 常用益气药人参、甘草、大枣、白术、黄芪、五 味子、山药等,通阳药桂心/枝、生姜,养血滋阴 药芍药、当归、麦冬、天冬、沙参、熟地黄、山 茱萸、阿胶等,安神药茯苓、茯神、远志、酸枣 仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龙骨、龙齿、牡 蛎、朱砂、金箔、银箔等。

3. 3 加减用药

在以上基本治法及用药基础上,若虚悸偏于 阳气虚者,则重用益气药,并加温阳药,如干姜, 细辛、附子及吴茱萸等,且其安神之品多为性温 之紫石英、白石英、石菖蒲等,至于其养阴血药 则少用之,多于大队温补阳气药中,加用一味芍 药、麦冬及熟地黄之类,使得阴中求阳。若偏于 阴血虚者,则重用麦冬、酸枣仁、地黄、熟地黄 等养阴血药,选用龙齿、朱砂及犀角屑等寒性安 神药,不用肉桂、生姜,少加人参、甘草以益气, 旨在益气以生血; 若阴虚生热而见烦闷、咽痛、 出血等症,则再加一两味清热泻火药,如赤小豆、 黄芩、黄连、升麻、竹沥及竹叶之类。若兼脾失 健运者,则加半夏、陈皮、厚朴、枳实或枳壳等。

4 小结

心悸为临床常见病症,可单独为病,亦可见 症于其他疾病,古籍记载多由虚证所致,其虚分 气血阴阳,不仅在心,更与肾、肝胆及脾胃密切 相关,故古方虽多而繁杂,却有据可循,有证可 依。其治疗心气血阴阳亏虚的代表方剂桂枝甘草 汤、天王补心丹及炙甘草汤等仍为后世广泛使用, 而其基于脏腑相关的用药,如左归饮、温胆汤、 归脾汤及小建中汤等亦为临床常用方剂。此外, 通过梳理古籍文献,虚悸的病因病机得以补充和 完善,其治疗方药亦得到一定程度的扩充,这为 临床准确辨证、合理有效地处方用药提供了一定 的指导意义。

作者简介: 董艳,女,26 岁,硕士。研究方 向: 中西医结合防治心血管病。
Tag标签: 心悸(26)

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