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试析王旭高从痰瘀论治心系病证

中医中药秘方网 www.www.mytlog.com 发布时间:2017-03-23
王旭高( 1798—1862) , 名泰林, 别字退思居士, 又 号九龙山人, 江苏无锡人, 清代著名医家。少时从其舅 父高锦庭习医, 精究医典, 心无旁鹜; 上追轩岐, 下迄明 清。其始为疡医, 后浸内科, 渐医名鹊起, 素以治肝三 十法盛誉医林。著述有 《王旭高医案 》 《西溪书屋夜话 录 》 《医学刍言 》 《医方证治汇编》 等。

王氏医案素有 “清华而不高深, 灵变而有规矩” 之 誉, 其辨治精详, 用药精准, 理法方药俱备。后学倘若 前后推究, 明其得失, 则必受益良多。王氏论病切实不 泛而不失灵机, 详考《王旭高医案》 , 王氏辨治心系病 证首重阴阳详审虚实, 继以痰瘀立法, 善循古方随证灵 变, 一加一减皆寓精义。故笔者结合《王旭高医案》 , 探析其辨治心系病证经验如下, 以窥王氏学术之一二。

1 心系病证痰瘀致病特点及其治法

心乃君主之官, 主血合脉, 在液为汗, 津血同源。 心阳和煦, 则血中津液, 气化流行, 随脉布散全身。若 心阳心气不足, 则鼓舞气化乏力, 血行不畅, 血中津液 不得流行输布, 水气弥漫留驻, 津液外渗而成痰成饮。 此仲师所谓 “血不利则为水” 。 诸阳皆受气于胸, 若邪气恋胸, 胸阳不振, 则津液 不布, 凝聚而为湿为痰。外感六淫、 内伤七情, 皆可痹 阻心胸阳气, 令血气不畅, 致痰饮内停, 湿邪凝滞。或 因他脏痰浊因虚乘心, 以致痰浊凝滞, 痹阻心脉。心脉 既受痰湿之邪侵扰, 则气机郁滞, 血行瘀阻; 或邪扰神 舍, 心无所主, 致怔忡怵惕 [1 ] 。是故心阳痹阻, 不仅可 致血脉瘀滞, 亦会导致痰浊阻痹, 痰瘀胶结。 痰瘀同源而异物, 相互胶结, 互为因果。故治痰须 治瘀, 瘀去则痰自消; 治瘀须治痰, 痰去血则行, 临证两 者不可偏废。

2 从痰浊论治心系病证案

某, 肾中之元阳不足, 胆中之火用不宣。痰饮伏留 于心下, 故心胸如盆大一块, 常觉板痛, 背亦常寒。三 四年来每交于子后则气喘, 乃阳气当至而不至, 痰饮阻 遏, 阳微阴胜故也。天明则阳气张, 故喘平。至心悸咳 嗽, 易于惊恐, 属阴邪窃踞胸中为病。其常若伤风之状 者, 卫外之阳亦虚也。图治之法, 当祛寒饮而逐阴邪, 斡旋阳气, 如离照当空, 阴邪尽扫。用仲景苓桂术甘 汤, 先通其胸中之阳气, 再议。 茯苓( 细辛一分, 煎汁炒) , 冬术( 附子二分, 炒) , 党参( 姜汁炒) , 甘草( 麻黄一分炒) , 桂木, 半夏, 干姜 ( 五味子五粒, 炒) , 补骨脂( 青盐炒) , 紫石英, 陈皮, 胡 桃肉, 白蛳螺壳( 洗) [2 ]214 。 按 此案痰饮停滞心下, 胸阳不布, 清阳失旷, 故 可见 “心胸如盆大, 常觉板痛, 背亦常寒” 。因痰浊阻 肺, 肺失宣降, 故见咳嗽气喘; 水气上凌于心而现心悸; 胆者中正之官, 主决断, 胆火不宣则易于惊恐; 卫阳虚 则卫外失司, 故“常若伤风之状” 。王氏师法仲景, 拟 以苓桂术甘汤散寒通阳。药用党参、 白术、 茯苓、 甘草 益气健脾, 利水化饮以绝生痰之源, 兼以温药炒之强化 温运, 复用桂木、 干姜温经散寒温阳化饮, 以五味子炒 干姜防其温燥而兼有纳气平喘之功; 半夏、 陈皮燥湿化 痰, 行气消痞; 白蛳螺壳用以化伏痰, 消宿水; 胡桃肉、 紫石英、 补骨脂纳气兼以温肾。诸药合用, 阳气渐温, 脾肾得补, 痰饮得化。可见王氏用药灵活老成又精于 炮制, 温化痰饮不忘纳气治本, 足以鉴后学。

又贾某, 病已两月, 先呕而后咳, 多吐清涎, 口不 渴, 心胸痛而痞闷, 此痰饮停于心下也。虽微有寒热, 并非外感风邪。当从胸痹痰饮门中求之。

半夏, 茯苓, 瓜蒌皮, 橘红, 杏仁, 生姜。 渊按: 仲景治胸痹用蒌皮须同薤白, 治痰饮须同桂 枝, 否 则 不 效。盖 胸 脘 之 阳 不 化,饮 痹 皆 不 去 耳 [2 ]214 -215 。 按 此案痰饮停留胃脘, 胃失和降故呕; 痰浊停聚 于肺, 失于宣降, 咳而多吐清涎; 痰饮停留而口不渴; 痰 浊阻滞胸中, 胸阳不布, 大气不展, 是故心胸痛而痞闷。 诚如 《金匮要略》 言 : “膈上病痰, 满喘咳吐, 发则寒热,背痛腰疼, 目泣自出, 其人振振身瞤剧, 必有伏饮。 ” [3 ] 本案寒热不重, 并非表证, 故云 : “当从胸痹痰饮门中 求之” 。仲师言及 : “胸痹之病, 喘息咳唾, 胸背痛, 短 气, 寸口脉沉而迟, 关上小紧数, 栝楼薤白白酒汤主 之。 ” 又云 : “胸痹, 胸中气塞, 短气, 茯苓杏仁甘草汤主 之, 橘枳姜汤亦主之。 ” [3 ] 故于本案治当宽胸理气, 温化 痰饮。王氏拟瓜蒌薤白半夏汤合茯苓杏仁甘草汤、 橘 枳姜汤加减。药用瓜蒌皮、 橘红、 半夏宽胸理气以化痰 饮; 杏仁止咳化痰; 茯苓健脾化痰以绝生痰之源; 生姜 走而不守, 温阳散饮。诸药合用, 胸痹之胸背痛、 喘息 咳唾、 短气等症状均为减轻。王氏用药精一不杂, 丝丝 入扣, 宽胸、 理气、 健脾、 温阳兼备, 最终痰饮得化, 胸阳 得布, 足证王氏学术精深。

3 从瘀血论治心系病证案

朱某, 久有伏梁痞痛呕酸之患, 是气血寒痰凝结 也。自遭惊恐奔波, 遂至脘腹气撑, 旁攻胁肋, 上至咽 嗌, 血随气而上溢, 甚至盈碗盈盆。两载以来, 屡发屡 止, 血虽时止, 而气之撑胀终未全平。近来发作, 不吐 酸水而但吐血, 想久伏之寒化而为热矣。立方当从气 血凝积二字推求, 备候商用。 郁金, 香附( 酒炒) , 丹参, 茯苓, 丹皮( 炒黑) , 苏 梗, 延胡索 ( 醋炒) , 韭菜根汁 ( 一杯酒, 冲) , 童便 ( 冲) , 鲜藕。 另: 用云南黑白棋子二枚, 研细末。用白蜜调, 徐 徐咽下。

复诊: 肝郁化火, 胃寒化热, 气满于腹, 上攻脘胁, 则血亦上出, 前方疏理气血之壅, 病情稍效。今以化肝 煎加减。盖肝胃之气, 必以下降为顺, 而瘀凝之血, 亦 以下行为安。气降而血不复升, 是知气降而火降, 瘀化 而血安, 必相须为用也。

郁金, 三棱( 醋炒) , 延胡索, 川贝, 青皮, 桃仁, 泽 泻, 焦山栀, 茯苓, 苏梗, 丝瓜络, 鲜藕, 鲜苎麻( 连根 叶) [2 ]168 -169 。 按 本案自脐上至心下素有痞块, 且伴疼痛、 呕酸 等症, 实为气滞瘀血寒痰相互凝结所致。心之积, 名曰 伏梁。其复遭惊恐, 以致气机逆乱, 血乘肝胃之逆气而 升, 故 “不吐酸水而但吐血” , 此 “久伏之寒化而为热” , 热伤血络也。如渊按 “血从惊恐而来, 所谓惊则气乱, 恐则气下。气乱血逆, 必然之理。 ” [2 ]168 -169 王氏识其病 机血气上逆, 郁热瘀阻。故治当行气逐瘀, 凉血止血。 药用香附、 郁金、 苏梗疏肝理气, 郁金兼以化瘀、 凉血; 丹皮、 丹参、 韭菜根汁、 童便、 鲜藕、 延胡索共奏活血化 瘀, 其中丹参、 丹皮、 鲜藕兼以清热凉血, 童便善滋阴降 火, 确为良药。韭菜根汁用以和胃止吐, 延胡索止痛化 瘀; 并以茯苓健脾化痰, 绝痰之源, 又蕴肝病实脾之意。 复用化肝煎为法疏解肝郁, 平逆降火。药用青皮、 延胡索、 郁金、 苏梗、 丝瓜络解其郁滞, 疏理壅蔽; 焦栀、 桃仁、 三棱、 鲜藕清热凉血逐瘀, 兼清气、 血两分之余 热。与初诊相较, 皆寓理气解郁、 活血凉血。所不同 者, 前方凭沉降之棋子平肝潜阳, 以求速效, 兼以清营 分之热; 而后方则去性沉之棋子, 用以川贝、 丝瓜络之 属降其冲逆之气, 化血气凝结之坚, 通痰凝瘀阻之络。 由是观之, 王氏洞察病机, 熟络药性, 理气疏肝以治瘀, 善用气机升降及络病理论指导临床。

4 从痰瘀互结论治心系病证案

孙某, 前年小产, 恶露数日即止, 因而腹中作痛结 块, 心神妄乱, 言语如癫。此谓血风病也。胞络下连血 海, 上系心包, 血凝动火, 火炽生风, 故见诸症。诊脉弦 搏, 肝阳有上亢之象, 防加吐血。为治之法, 当以化瘀 为先, 清火化痰为佐。 川贝, 赤苓, 丹参, 蒲黄炭, 五灵脂, 川连, 香附, 延 胡, 焦山栀, 茺蔚子。 另: 回生丹一粒, 开水化服 [2 ]270 -271 。 按 此案病在小产后 , “恶露数日即止” , 其必有 瘀血郁滞胞宫, 久则为干血, 凝滞成结, 拒按疼痛, 固定 不移, 当为癥积。又瘀阻日久, 郁热生风, 然《黄帝内 经·素问·评热病论》 言 : “胞脉者属心络于胞中。 ” [4 ] 故胞宫血脉, 上系心包, 病在冲任, 风热乘心, 侵扰心 神, 可见心神妄乱, 言语如癫。而风火为患煽动肝阳, 致脉弦有力。王氏假若肝火横逆犯胃, 则必灼伤胃络 见吐血之症, 故防其吐血。 瘀阻为患, 当以化瘀为先; 瘀郁为热, 法不离清火。 药用蒲黄炭, 味涩能收血, 与五灵脂相须, 共奏活血祛 瘀, 止痛散结, 兼用延胡索、 香附增其理气止痛之功; 焦 山栀、 丹参、 川连清心肝之壮火, 又可凉血安神。 案中言及 “化痰为佐” , 意在痰瘀并治, 化瘀活血 兼清化痰浊, 药用川贝、 赤苓化痰除湿泄热; 蒲黄、 茺蔚 子祛瘀活血利水。痰瘀同治则胶着得解, 血水同调, 痰 瘀悉除; 配以回生丹丸药缓投, 以期活血祛瘀, 攻补兼 施。

5 启示与思考

王旭高辨治心系病证立意精准执简御繁, 寻求实 用颇为灵活。辨证以痰瘀为枢纽, 兼顾寒热诸邪。论 治时从行气活血, 逐瘀化痰入手, 选用青陈皮、 郁金、 香 附、 柴胡、 苏梗、 川楝子等解郁疏肝, 气行痰化; 取当归、 丹参、 生地、 制首乌等以补养心血, 活血充脉; 活用桃 仁、 红花、 三棱、 莪术、 延胡索、 生蒲、 五灵脂、 丹皮等行 气逐瘀, 瘀去新生; 半夏、 瓜蒌、 菖蒲、 枳实、 丝瓜络、 天 竺黄、 蛳螺壳等化痰开胸, 通络开窍; 临证有化热之象 者多以芩、 连、 南星取效, 邪热清痞气除; 见痰瘀蒙蔽心 神, 王氏每以菖蒲、 胆星、 天竺黄、 远志、 丹参、 桃红、 童 便等取效。临证用药精炼, 直击要害, 非临证老到者不 能。痰瘀为患所致心系病证复杂多变, 或见痰浊瘀阻 蒙蔽心窍, 扰及心神; 或见郁闭化热, 入络伤阴; 或见癫 狂痴迷等各奇证怪病。王氏临证不拘成见, 以痰瘀实 邪立法, 用药精准, 入木中矢, 足为后学之指南。

参考文献

[ 1] 杨杏林. 治心悸当重痰瘀[J]. 中医文献杂志, 2006, 24( 3) : 38 - 39.
[ 2] 王旭高. 王旭高医案[ M] . 上海: 上海科学技术出版社, 2010.
[ 3] 张仲景. 金匮要略方论[ M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.
[ 4] 王冰, 注. 黄帝内经素问[ M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.

【作者】 尹基龙; 杨涛; 徐征;
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